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Formulaire d'autorisation de prélèvement
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J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
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| Nom, Prénoms, adresse du débiteur | Nom et adresse du créancier | ||||||||
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Fondation des monastères 83/85 rue Dutot 75015 Paris |
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Compte à débiter | |||||||||
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Nom et adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter | |||||||||
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Date : / / (JJ/MM/AAAA) | |||||||||
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Signature | |||||||||
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À imprimer ou à reproduire et à retourner à : La Fondation des Monastères 83/85 rue Dutot - 75 015 Paris CCP 3041212 F LA SOURCE |
